在人為錯誤的研究中,1986年是非常重要的一年。在那一年,三個月內出現兩次嚴重的人為事故。先是1月28日,挑戰者號太空梭在美國佛羅里達升空時爆炸,7名太空人身亡。然後是4月26日,俄國車諾比電廠發生核能外洩,烏克蘭、白俄羅斯與俄羅斯大面積的土地受到輻射汙染,成為核能產業史上最嚴重的事故。
在這兩件事故發生後,美國能源部與麻省理工學院合作調查發生的原因,我是這項計畫的負責人。調查結果發現,雖然表面上這兩件事故都牽涉到複雜的設備,但實際上犯的都是人類歷史上重複發生過的錯誤。因此,奠基在這項研究的基礎上,我與麻省理工學院的教授肯特•漢森、諾曼•拉斯穆森、華倫•羅森奧、彼得•格里菲斯共同促進成國際績效改進公司的創立。
說起我們五個人的研究背景,全都跟人為錯誤和設備失效有關。拉斯穆森被譽為核能安全之父,是第一個把人為錯誤量化的人,一代、二代、三代的核能電廠全都用他計算的方法;羅森奧則是研究設備失效的始祖,雖然當時麻省理工學院沒有開設備失效的課程,但如果尋找設備失效的原因,常會發現都跟人為錯誤有關;漢森研究的是組織錯誤;格里菲斯研究的是系統設備的失效。我則是羅森奧與格里菲斯的學生,從麻省理工畢業後就接到各種意外事故的調查委託。我們全都處理過1979年的三哩島核電廠意外事故,都對人為錯誤有很深的感觸。
還記得決定成立公司那天的情景。那是1987年11月3日,我們難得聚在一起,要慶祝拉斯穆森的生日。那天的晚餐從七點開始,我們聊著自己處理過的各種事故,發覺所有事故全都跟人為錯誤有關,卻沒有對人為錯誤進行系統化的分析。我們五個人很興奮的談到凌晨四點,還利用笛卡兒的研究方法,徹夜發展出第一代的零錯誤思維,並決定在12月成立一間研究人為錯誤的公司。
我們定義的人為錯誤,指的是會導致嚴重後果的不當行為或缺失的行為。如果沒有嚴重後果,只是不當的行為,並不算犯錯。