在人為錯誤的研究中，1986年是非常重要的一年。在那一年，三個月內出現兩次嚴重的人為事故。先是1月28日，挑戰者號太空梭在美國佛羅里達升空時爆炸，7名太空人身亡。然後是4月26日，俄國車諾比電廠發生核能外洩，烏克蘭、白俄羅斯與俄羅斯大面積的土地受到輻射汙染，成為核能產業史上最嚴重的事故。

在這兩件事故發生後，美國能源部與麻省理工學院合作調查發生的原因，我是這項計畫的負責人。調查結果發現，雖然表面上這兩件事故都牽涉到複雜的設備，但實際上犯的都是人類歷史上重複發生過的錯誤。因此，奠基在這項研究的基礎上，我與麻省理工學院的教授肯特•漢森、諾曼•拉斯穆森、華倫•羅森奧、彼得•格里菲斯共同促進成國際績效改進公司的創立。

說起我們五個人的研究背景，全都跟人為錯誤和設備失效有關。拉斯穆森被譽為核能安全之父，是第一個把人為錯誤量化的人，一代、二代、三代的核能電廠全都用他計算的方法；羅森奧則是研究設備失效的始祖，雖然當時麻省理工學院沒有開設備失效的課程，但如果尋找設備失效的原因，常會發現都跟人為錯誤有關；漢森研究的是組織錯誤；格里菲斯研究的是系統設備的失效。我則是羅森奧與格里菲斯的學生，從麻省理工畢業後就接到各種意外事故的調查委託。我們全都處理過1979年的三哩島核電廠意外事故，都對人為錯誤有很深的感觸。

還記得決定成立公司那天的情景。那是1987年11月3日，我們難得聚在一起，要慶祝拉斯穆森的生日。那天的晚餐從七點開始，我們聊著自己處理過的各種事故，發覺所有事故全都跟人為錯誤有關，卻沒有對人為錯誤進行系統化的分析。我們五個人很興奮的談到凌晨四點，還利用笛卡兒的研究方法，徹夜發展出第一代的零錯誤思維，並決定在12月成立一間研究人為錯誤的公司。

我們定義的人為錯誤，指的是會導致嚴重後果的不當行為或缺失的行為。如果沒有嚴重後果，只是不當的行為，並不算犯錯。