零錯誤方法的基礎來自法國哲學家笛卡兒(René Descartes),他是數學家、幾何學之父,更是影響麻省理工學院發展的重要人物。他在1637年時寫了一本書叫做《方法論》(Discours de la méthode),其中提出思考的四大原則:
一、除非所有懷疑都能夠釐清,不然永遠不接受任何事情當成真理。
二、把每個困難的問題盡可能分成很多可行且必要的小問題來一一解決。
三、依序思考,從最簡單的小問題開始解決,再按照難度解決更複雜的問題。
四、詳細解決這些問題,並進行檢查,確保沒有遺漏。
簡單的說,這四個思考原則就是:挑戰假設、由大化小、由簡入繁、驗證遺漏。首先,笛卡兒認為,要證明所有真理以前,先要釐清所有的疑惑。這意味著不能接受任何沒經過證實的假設(assumption),因為假設就是未經證實的設想,如此才能避免盲從和偏見,即使是來自權威人士的主張,都可以挑戰。他用「懷疑」作為排除一切錯誤知識的方法,這就是著名的「懷疑一切」理論。
其次,解決問題的方法要由大化小。如果一個問題很大很複雜,可以把它拆解為比較簡單的小問題,先從小問題一個一個開始解決,最後大的問題也就迎刃而解。第三個步驟,就是將問題從簡單到複雜排列,先從簡單容易解決的問題開始著手,然後再處理複雜、困難的問題。最後一個步驟,則是要對問題時常進行徹底的檢查,確保問題的每個面向都已經完整解決,沒有任何遺漏。
笛卡兒的四個思考原則發表以後,為當時的思想界投下一顆震撼彈。在此之前,西方思想長期被基督宗教的唯神論和文藝復興時期興起的唯心論所主導,連博物館裡的藝術作品都圍繞著神為主題,哲學也以人的主觀感覺為本。直到笛卡兒推出方法論,主張用科學方法取代神權思考或主觀的哲學,來論證知識的對錯,因此他又被推崇為近代科學的先行者。
很多人不知道的是,麻省理工學院的創立就奠基在笛卡兒的方法論上。創校校長威廉•巴頓•羅傑斯是笛卡兒的信徒,他在創辦麻省理工學院時,顛覆傳統的辦學理念。有別於哈佛大學設立的科學系,他根據笛卡兒的哲學,強調理論與實務、創新與功能性,因此他在1861年麻省理工學院設立時,就把科學這門學科分成十六個系。那時科學系的出路廣泛,物理系、建築工程系等專科的畢業生反而很難找到工作,這使得麻省理工學院在前五年招收不到多少學生。但後來發現,只有把學問這樣細分,才能真正了解問題,因為每個細分的科系都弄得很精通,問題就解決了。
羅傑斯把笛卡兒追求科學真理的想法,列為進入麻省理工學院第一天就要了解的信念,我們五個人也深受笛卡兒的薰陶。在那天晚上,我們五個人聚在一起,發覺我們都在重複處理同樣的事情:所有的事故都跟人為錯誤有關。但是我們五個人都沒有按照笛卡兒的方法思考,沒有去挑戰「犯錯是不可避免的」這個假設,只是接受人為錯誤的事實。其實就像笛卡兒第一個原則提到的,只要是沒被證實的前提、設定、資料,都是假設,都要懷疑和釐清。
於是,我們徹夜談到四點,拆解意外事故發生的原因,畫出兩張圖,一張是設備失效導致事故的流程圖,(見圖1.1)另一張是人為錯誤導致事故的流程圖,(見圖1.2 )這就是促成第一代零錯誤方法的藍圖。從這兩張流程圖中,我們發現,有十四種不同的錯誤存在,要防止這十四種不同的錯誤,還需要開發相關的預防方法,我們稱這些待開發的方法為科技點(technology point),這就是我們這三十多年來努力開發的方法。現在我很高興的說,經過三十年的研究後,根據這十四個科技點進而深入研究的預防方法都已經開發出來,要達到零錯誤的境界已經不是遙不可及的事。有了零錯誤方法,就可以預防事故;沒有事故,就不會有重大危機。
零錯誤並非不可實現的理想,而是方法論的結果。用十四個科技點(見表1.1)來預防各種錯誤,就可以實現零錯誤。我們研究發現,現在很多錯誤發生的根本原因,就是因為沒有全盤考量錯誤的來源並針對這些錯誤進行預防。
這三十多年來,我們的零錯誤方法持續研發精進。在1987年開始的第一代零錯誤方法中,我們找出人為錯誤的來源,並發展出預防的方法,這是以個人為主來防止錯誤;2002年以後,我們加入企業互動流程的考量,用來了解企業會犯下哪些錯誤,解決企業決策、操作等等問題。到了2011年以後,隨著人工智慧和大數據技術的發展,我們開發出第三代以軟體為中心的系統和三十多門專業課程,利用我們的大數據資料庫與智慧庫,幫助顧客達到零錯誤的境界。我們的大數據資料庫存有世界各種事件的前因後果,智慧庫則存有全世界跟錯誤有關的研發成果。未來我們已經計畫發展第四代方法,在錯誤尚未發生前就能及時提醒,及時解決。而且正如先前說的,人類總是重複犯下相同的錯誤,而我們已經有十多年沒看過新型態的人為錯誤,也有四年多沒看到全新的設備失效類型,這意味著我們的資料庫已經囊括所有錯誤類型,能夠真正做到零錯誤。
每一代零錯誤方法的突破,都是對人類認知的一大躍進。