從過往的國家發展與企業經營來看,三千年來,人為錯誤都沒什麼變化。
第一個零錯誤思維說:只要是人,就會犯錯。所以了解人為錯誤的根源非常重要。在第一代零錯誤方法中,我們根據工作需要耗費的注意力程度(attention)與熟悉程度(familiarity)將人為錯誤分成三類,包括知識型錯誤(knowledge-based errors)、規則型錯誤(rule-based errors )與技術型錯誤(skilled-based errors)。(見圖2.2 )這三種類型的錯誤來源完全不同,犯錯的機率不同,解決與預防的方法也完全不同。這是延斯‧拉斯穆森(Jens Rasmussen)在1983年提出的分類。我們延續他的研究,繼續深入的探討這些錯誤類型,並進行大數據分析。
知識型錯誤發生在知識型工作中,知識型工作需要很高的注意力、熟悉程度較低,包括做決策、解決問題、談判、分析、審查、設計、計畫、危機處理等等,因為沒有規則可循,難度最高,錯誤率也最高。舉例來說,研判一個新市場是否值得投資通常沒有操作手冊,也沒有程序步驟,必須依靠各種知識與經驗才能做出正確判斷。
規則型錯誤則出現在規則型工作中,需要中等的注意力與熟悉程度,這類工作通常都有固定的執行準則與流程,像是設定好標準作業流程(SOP),因此出錯的機率也比知識型錯誤還低。
將規則性的工作重複一千遍,就可以提升熟悉度,變成技術,就是技術型工作。這類工作需要的專注程度很低,而且通常已經高度熟練,例如開車、打球、鎖螺絲、煮飯、洗碗等等。在技術型工作中犯的錯就是技術型錯誤。因為熟悉度非常高,因此犯錯機率更低。
第一章提過,錯誤有兩個形式,一個是該做未做,一個是要做做錯。因此在這兩個錯誤形式的基礎上,我們可以將這三類錯誤進一步區分。(見表2.3)該做未做的知識型錯誤,我們稱為無作為錯誤(inaction error),這種錯誤經常是因為無作為、猶豫不決的態度、懶惰或故步自封,導致錯失先機,我們的統計顯示,無作為錯誤的錯誤機率最高,高達20%;要做做錯的知識型錯誤則稱為失策錯誤(mistake error), 這是說雖然已經決定採取行動,但卻因為資訊不正確或沒有經過測試就貿然行動而導致的錯誤,錯誤機率較低,但也達10%。決策錯誤、計畫錯誤、談判錯誤都是失策錯誤。
規則型錯誤也分成兩類,要做做錯的規則型錯誤稱為執行錯誤(application error),這是按照規定做事但卻做錯的錯誤,這類錯誤的錯誤機率大概是一%;該做未做的規則型錯誤則叫做怠忽錯誤(dereliction error),就跟怠工一樣,規定要做的事情沒有做,這樣的錯誤機率是5%。另外,在規則型錯誤裡,還可以分成故意違規與無意違規。舉例來說,雖然明知闖紅燈違規,但還是僥倖闖了過去,就是故意違規;如果是因為接電話而不小心闖了紅燈,這就是無意違規。以錯誤機率來看,故意違規的錯誤機率較高,是5%,無意違規的錯誤機率大概是1%。第六章會更深入介紹。
最後是技術型錯誤。要做做錯的技術型錯誤稱為閃誤錯誤(slip error),這種錯誤率很低,約0.1%;而該做未做的技術型錯誤叫做閃失錯誤(lapse error),例如開車忘了打方向燈,而不是打錯方向燈,這種錯誤率也很低,只有0.3%。
為什麼人類會犯下這些錯誤呢?我們的研究發現,基本上不脫下列三類因素。
一、天生因素:包括個性(態度)、性別、大腦的多樣性與大腦的局限。
二、後天形成的因素:包括心態、個性(態度)、個人特質、疾病與思考流程的缺失。
三、外部因素:與時間、行動、個人與環境相關的因素。
這些因素會造成不同類型的錯誤發生,我們會在後面的章節詳細說明。